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「中村てつじと歩む会」入会申込み書
★印は必ず入力してください

お名前 例)中村 哲治


ふりがな 例)なかむら てつじ


メールアドレス ※半角で入力 例)mail@tetsu-chan.com


住所


電話番号 ※半角で入力 例)0743-71-8071


FAX 番号 ※半角で入力 例)0743-71-8072


所属団体又は職業


生年月日


すでに入会されているご家族の方がいらっしゃったら教えてください


メッセージ、お問合せなどお気軽にお寄せください


===民主党サポーター&党員も募集しています===
「中村てつじと歩む会」ご入会と同時に、民主党のサポーター・党員に
登録される方は希望される欄にチェックをしてください。
追って振込用紙を送らせていただきます。

 サポーター登録(年2,000円)
 
党員登録(年6,000円)

【返信先】
メールアドレス 
mail@tetsu-chan.com
FAX番号 0743-59-2228

「中村てつじと歩む会」(中村てつじ事務所)
〒639-1121 奈良県大和郡山市杉町209-4 電話:0743-59-3915