「中村てつじと歩む会」入会申込み用フォーム
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お名前
例）中村 哲治
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ふりがな
例）なかむら てつじ
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メールアドレス
※半角で入力 例）mail@tetsu-chan.com
郵便番号
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※半角で入力
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住所
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電話番号
※半角で入力 例）0743-71-8071
FAX 番号
※半角で入力 例）0743-71-8072
所属団体又は職業
生年月日
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すでに入会されているご家族の方がいらっしゃったら教えてください
メッセージ、お問合せなどお気軽にお寄せください
===民主党サポーター＆党員も募集しています===
「中村てつじと歩む会」ご入会と同時に、民主党のサポーター・党員に
登録される方は希望される欄にチェックをしてください。
追って振込用紙を送らせていただきます。
サポーター登録（年2,000円）
党員登録（年6,000円）
送信後、送信項目確認画面が表示されます